Valvulopatie


Con il termine “valvulopatie” ci si riferisce all’insieme delle patologie che affliggono le valvole del cuore. Possono insorgere acutamente o nel corso degli anni e possono coinvolgere più di una valvola contemporaneamente.  Ciascuna valvulopatia può dare luogo a specifici sintomi e segni, ma il sintomo “principe” delle è la “dispnea”, ossia una sensazione di respiro affannoso o “fame d’aria”. Nelle prime fasi la dispnea compare in corso di esercizio per sparire con il riposo. Con il progredire della patologia comparirà per sforzi via via più lievi, fino a comparire a riposo. In fasi avanzate, non sarà più possibile dormire sdraiati e risulterà indispensabile tenere il torace e sollevato utilizzando più cuscini. Talvolta il riposo notturno può essere interrotto da improvvise crisi di dispnea.

Quando le valvulopatie causano alterazioni strutturali cardiache tali da indurre l’insorgenza di aritmie, la persona affetta da valvulopatie può avvertire “palpitazioni”, che consistono nella percezione del battito cardiaco, talvolta irregolare.

Ancora, alcune valvulopatie possono condurre alla comparsa di dolore al petto (“angina”) o di svenimenti (“sincopi”).

Trattamento delle valvulopatie

La terapia farmacologica non è in grado di arrestare le valvulopatie. La terapia definitiva di una patologia valvolare consiste nella sua riparazione o nella sostituzione mediante l’impianto di una protesi. Tanto la riparazione quanto la sostituzione possono essere eseguite mediante chirurgia (tradizionale o mininvasiva) o con procedure cosiddette “percutanee”, cioè eseguite pungendo un’arteria periferica e portando in sede protesi o dispositivi per la riparazione appositamente studiati lungo dei cateteri.

La riparazione permette di restituire alla valvola nativa una corretta funzione. Quando possibile, una riparazione è preferibile alla sostituzione valvolare, dal momento che non richiede l’impianto di materiale protesico o l’assunzione di terapia anticoagulante a vita. Presuppone un’attenta analisi della valvola e non è sempre possibile, dal momento che talvolta le valvole possono essere così alterate e distrofiche da non essere riparabili.

La sostituzione richiede l’impianto di una protesi valvolare che sostituirà del tutto la funzione della valvola malata.  Le protesi valvolari si dividono in due grandi “famiglie”: le protesi meccaniche e biologiche. Le prime sono costituite da materiali di derivazione industriale e hanno il vantaggio di una durata teoricamente illimitata, a scapito della necessità di terapia anticoagulante a vita. La terapia anticoagulante serve a prevenire episodi trombotici a livello della protesi, che possono portare al suo blocco o alla formazione di emboli suscettibili di migrazione nel circolo cerebrale, dove causerebbero ischemie.

Le protesi biologiche sono composte da tessuti purificati (esenti da fenomeni di rigetto) di origine porcina, bovina o equina. Hanno una durata limitata (a seconda del tipo di protesi e della sede di impianto si può arrivare ad una durata di circa 20 anni), ma hanno il grosso vantaggio di non presentare rischio di trombosi, non richiedendo terapia anticoagulante (se non per i primi mesi dopo l’intervento).

Heart Valve Clinic

La Heart Valve Clinic è un concetto di recente acquisizione nella pratica clinica; consta di un gruppo di specialisti con un alto livello di competenza in materia di patologie valvolari, che standardizzano e organizzano il percorso clinico-assistenziale dei pazienti affetti da vizi valvolari, con l’obiettivo di fornire una attenta valutazione della patologia e offrire un concreto percorso di diagnosi, cura e follow-up.

Al pari dello Heart Team, lo Heart Valve Clinic Team nasce dall’esigenza di fornire la migliore strategia terapeutica possibile per il singolo malato, nel rispetto dei quattro principi fondamentali dell’etica medica, che comprendono (1) l’autonomia decisionale del singolo, (2) il beneficio delle soluzioni praticate, (3) l’assenza di effetti dannosi delle terapie proposte e (4) l’equa distribuzione dei trattamenti.

La realizzazione di un’ Heart Valve Clinic prevede una totale e completa presa in carico del paziente, secondo la logica dei percorsi clinico-assistenziali, da parte di una struttura che possieda tutti gli strumenti diagnostici necessari ad inquadrare in maniera corretta il caso clinico e che costituisca un punto di riferimento sul territorio per i malati e per i loro curanti, con i quali mantenga una costante e dettagliata trasmissione dei dati grazie ai sistemi della telemedicina attualmente a disposizione ed a quelli che lo saranno grazie ai futuri sviluppi tecnologici.

Cardiopatia ischemica

Il funzionamento del cuore presuppone un costante rifornimento di ossigeno tramite il sangue che fluisce nelle arterie coronarie. La cardiopatia ischemica è il risultato di uno squilibrio tra la domanda di ossigeno del muscolo cardiaco e l’effettivo apporto che riceve. Nella quasi totalità dei casi, deriva dalla presenza di ostruzioni (“stenosi” o “placche”) delle arterie coronarie, di origine aterosclerotica. L’ostruzione può insorgere lentamente (nel corso degli anni) o acutamente. Nel primo caso dà generalmente luogo alla comparsa di “angina da sforzo” ossia di dolore al petto in corso di esercizio, generalmente per un livello di esercizio prevedibile e tipico per in determinato paziente ad un determinato livello di gravità della malattia, di durata limitata e generalmente regredibile quando lo sforzo cessa.

Quando un’ostruzione (o una completa occlusione) insorge acutamente, dà spesso luogo a sintomi e conseguenze più severi: dolore prolungato e di maggiore intensità, non regredibile con il riposo e con possibile insorgenza di collasso cardiocircolatorio o pericolose aritmie.  Se non è possibile ripristinare il flusso di sangue, la porzione di muscolo cardiaco irrorata dal ramo dell’arteria coronaria soggetto ad occlusione andrà in corso a morte cellulare (“necrosi”) e cesserà di partecipare all’attività contrattile del cuore. Si parla a questo punto di “infarto”: come risultato, la pompa cardiaca perderà di potenza. Tanto più grande sarà l’area infartuata, tanto più severe saranno le conseguenze.

Trattamento della cardiopatia ischemica

Il trattamento ha lo scopo di ripristinare l’equilibrio tra richiesta ed offerta di ossigeno al muscolo cardiaco. I farmaci hanno un ruolo essenziale: se da un lato possono ridurre le richieste di ossigeno del cuore e rallentare/inibire l’ingravescenza di stenosi già presenti nell’albero coronarico, dall’altro possono prevenire i fenomeni di occlusione acuta che insorgono su placche aterosclerotiche, spesso responsabili dell’infarto.

D’altra parte, è possibile ripristinare il flusso sanguigno nella zona di muscolo a valle della stenosi coronarica. In fase acuta (cioè nel corso di un infarto) questo può avvenire mediante la somministrazione di potenti farmaci in grado di dissolvere il trombo che occlude la coronaria causando dell’infarto. Più spesso, tuttavia, il flusso sanguigno viene ripristinato meccanicamente, disostruendo la coronaria oppure aggirando la stenosi per mezzo di un bypass innestato in un punto della coronaria a valle della stenosi.

Nel primo caso si parla di “angioplastica” coronarica: la puntura di un’arteria periferica permette l’avanzamento di un piccolo catetere che si fa strada lungo le arterie e l’aorta fino a raggiungere la coronaria e la sua stenosi. Un palloncino viene gonfiato dilatando la stenosi. Al termine, si può lasciare a permanenza una struttura di supporto (un tubicino a maglie metalliche) che ha la funzione di mantenere la coronaria aperta e, eventualmente, di rilasciare in modo lento e costante un farmaco di cui è impregnato.

Il bypass aortocoronarico consiste nell’innestare sulle coronarie, a valle delle stenosi, dei condotti autologhi (cioè prelevati dal paziente) che fungono da strade alternative tramite cui il sangue (e con esso l’ossigeno) giunge a destinazione. E’ un intervento invasivo ed è giustificato nei casi di malattia coronarica più estesa (molte stenosi in punti critici dell’albero coronarico), dal momento che in tali condizioni è in grado di garantire al paziente una migliore qualità di vita rispetto alla rivascolarizzazione percutanea.

In ordine di utilizzo, i condotti impiegati per il bypass aortocoronarico sono l’arteria mammaria interna, la vena grande safena e l’arteria radiale (di rado è possibile utilizzare altri tipi di condotti autologhi).  L’arteria mammaria interna è un’arteria che decorre ai due lati dello sterno; il suo prelievo non richiede l’esecuzione di incisioni alternative rispetto alla stereotomia mediana. La vena grande safena è situata sul versante interno della gamba, dalla caviglia fino all’inguine. L’arteria radiale decorre nell’avambraccio, dalla piega del gomito fino al polso. Rispetto alla vena grande safena, i bypass eseguiti utilizzando come condotti le due arterie (mammaria interna e radiale) sono in grado di garantire migliori risultati in termini di qualità e durata a lungo termine della rivascolarizzazione. Tuttavia, una rivascolarizzazione eseguita con soli condotti arteriosi non è sempre possibile, dal momento che non è consigliabile in una serie di circostanze legate a caratteristiche del paziente (età, peso, patologie da cui è affetto) e delle stenosi coronariche (numero, distribuzione, grado di stenosi).

Scompenso cardiaco

Lo scompenso cardiaco è una condizione in cui il cuore non è in grado di pompare una quantità di sangue sufficiente alle richieste metaboliche dell’organismo. È la condizione terminale in cui possono confluire idealmente tutte le patologie cardiache non adeguatamente trattate (cardiopatia ischemica, valvulopatie, cardiomiopatie, miocarditi etc.). Può avere un decorso cronico e progressivamente ingravescente oppure può insorgere (o peggiorare) acutamente. Il cuore è generalmente dilatato e tende ad assumere una forma sferica che rende la contrazione meno efficace. Possono insorgere delle valvulopatie secondarie alla dilatazione oppure alterazioni elettriche con comparsa di aritmie pericolose per la vita.

Trattamento dello scompenso cardiaco

La terapia dello scompenso cardiaco procede per stadi: si parte da un’attenta valutazione della terapia farmacologica, per poi giungere all’impianto di dispositivi in grado di migliorare la performance cardiaca e prevenire le aritmie minacciose (terapia di resincronizzazione, impianto di pacemaker/defibrillatori) fino ad arrivare all’impianto di pompe meccaniche in grado di aiutare o rimpiazzare la funzione cardiaca (assistenze ventricolari, anche dette “cuori artificiali”) e al trapianto cardiaco.

Il trapianto cardiaco consiste nella sostituzione del cuore malato con un cuore sano prelevato da cadavere. È il gold standard della terapia dello scompenso cardiaco in fase terminale (cioè resistente alle altre forme di terapia), ma è limitato da una serie di fattori. Se da un lato il numero di pazienti con scompenso cardiaco ed indicazione al trapianto è in costante aumento (per via dei progressi della medicina che consentono ad una percentuale maggiore di pazienti di giungere a questo stadio senza decedere in stadi più precoci), d’altra parte il numero di organi disponibili è in riduzione (miglioramento delle condizioni di sicurezza di auto- e motoveicoli, con riduzione dei morti da traumi stradali, quota consistente dei donatori di organi). Di conseguenza, le liste di pazienti in attesa di trapianto si allungano progressivamente ed è stimato che circa il 20% dei pazienti con indicazione al trapianto cardiaco muoia in lista d’attesa.

Il supporto meccanico alla circolazione consiste nell’impianto di dispositivi meccanici in grado di aiutare (o sostituire del tutto) la funzione di pompa del cuore, e si può utilizzare in condizioni acute (per brevi periodi, finchè il cuore non riprenda la propria funzione) o in condizioni croniche (a lungo termine, in attesa di un trapianto o come sua alternativa). A seconda del contesto e della durata di utilizzo prevista sono stati sviluppati diversi tipi di dispositivi per il supporto meccanico. Le “assistenze ventricolari” (o VAD, ventricular assist devices) sono pompe meccaniche alimentate a batteria, impiantate chirurgicamente e collegate all’apparato circolatorio. Sono in grado di sostenere il ventricolo sinistro o il ventricolo destro, o entrambi. Tramite un cavo che fuoriesce dalla cute (a livello dell’addome o retroauricolare, a seconda dei modelli) sono collegati alla fonte di alimentazione e ad un controller, che il paziente deve sempre portare con sé. A seconda dei modelli, l’autonomia delle batterie può arrivare a circa XXX ore e garantisce una qualità di vita soddisfacente ed una sopravvivenza a lungo termine che è prossima ad eguagliare quella del trapianto cardiaco. I pazienti portatori di assistenze ventricolari devono assumere terapia anticoagulante orale a vita.